MDK-Reform – Eine Zusammenfassung und wie KI helfen könnte


Das MDK-Reformgesetz besteht nun schon knapp über ein Jahr und die Umsetzung ist seitdem in Gang. Das Ziel ist es, Abrechnungsprüfungen in Kliniken zukünftig seltener durchzuführen, dafür aber effektiver.



Das Problem

Krankenhäuser rechnen in der Regel erlösorientiert ab – was niemanden wundern sollte, da doch eine Vielzahl der deutschen Krankenhäuser von der Insolvenz bedroht ist. Dass Krankenkassen nicht dazu bereit sind die Mehrkosten zu tragen, ist wiederum auch nachvollziehbar. Auf hohe Kosten reagieren sie deshalb mit mehr MDK-Prüfungen, um fehlerhafte Abrechnungen aufzudecken – und zwar mit Erfolg.

Allein 2019 wurden knapp über 3 Mio. Krankenhausabrechnungen überprüft und davon 52,2% als nicht korrekt abgerechnet eingestuft*. Anders ausgedrückt bedeutet das, dass mehr als 1,5 Mio. geprüfte Rechnungen zugunsten der Krankenkassen korrigiert werden mussten, was zum Teil daran liegt, dass Krankenkassen gerne Interpretationsspielräume bei der stationären Kodierung und Fallbewertung ausnutzen. Dies beansprucht nicht nur viel Zeit, sondern auch viel Personal sowohl in Krankenhäusern als auch bei den Medizinischen Diensten.



Die „Lösung“

Seit dem 1. Januar 2020 werden die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) bereits schrittweise zum Medizinischem Dienst (MD) umgewandelt - mit dem Ziel, dass der MD zukünftig weniger prüfen wird.

Aufgrund der Corona-Pandemie wurde die Prüfquote im Jahr 2020 von 12,5% auf ein Mindestmaß von 5% herabgesetzt. Eigentlich war es geplant bereits ab 2021 die Prüfquote einer Klinik anhand der Abrechnungsqualität zu bestimmen. Doch auch dieser Beschluss wurde in die Zukunft verschoben, weshalb dieses Jahr die Prüfquote 12,5% beträgt.


Das Herabsenken der Prüfquoten für 2020 und 2021 war ein wichtiger Schritt, um Krankenhäuser in der momentanen Situation an dieser Stelle zu entlasten. Reibungslos läuft die Umstellung momentan allerdings noch nicht statt.

Unter anderem wirft der BKK Dachverband den Kliniken vor, aufgrund der niedrigen Prüfquote in diesem Zeitraum nachlässiger mit der Abrechnung umzugehen, auch weil bis 2022 keine Sanktionszahlungen drohen**. Zudem hat die Unklarheit darüber, wie die korrekte Berechnung der Anzahl der geprüften Fälle stattfinden soll, einen Streit zwischen den Vertretern der Krankenhäuser und den Krankenkassen entbrannt.


Ab 2022 soll das aktuelle Prüfquoten-Chaos ein Ende haben und die individuellen Quoten sollen Anwendung finden. Um richtig gewappnet zu sein und von Anfang an eine niedrige Prüfquote durchzusetzen, sollten Sie…


1. … sich im Klaren darüber sein, wie die genaue Berechnung der Anzahl der geprüften Fälle ermittelt wird. Wie die Berechnung richtig erfolgt, finden Sie noch einmal hier: https://www.medcontroller.de/2021/01/15/pruefquote-wie-denn-nun/


2. … digitale Hilfstools hinzuziehen, die Ihnen bei einer korrekten Abrechnung behilflich sind und Ihnen somit Zeit und Kosten ersparen.



Wie kann KI hier helfen?

Wie in unseren vorhergehenden Artikeln schon beschrieben, hilft die Automatisierung der Kodierung mit Hilfe Künstlicher Intelligenz dabei Personalressourcen sinnvoll einzusetzen.


KI-Assistenzsysteme werden auf absehbare Zeit vor allem häufig auftretende und wenig komplexe Fälle automatisch kodieren. Dies liegt in direkter Korrelation mit den zum Training der Systeme bereitstehenden Daten. Genau hier liegt der Schlüssel, um die Prüfquoten durch den medizinischen Dienst mittelfristig in Ihrem Haus zu reduzieren und vor allem die Sanktionierung von falschen Abrechnungen zu verringern.

Das „Brot und Butter“-Geschäft der Kodier-Abteilungen wird in der Regel selten ins Visier der medizinischen Dienste genommen und geprüft. Dieser Effekt verstärkt sich zusätzlich durch die reduzierten Prüfquoten. Haben die Kolleg*innen durch die geschaffene Kapazität Zeit, sich auf die Kodierung von Hochkomplexfällen und Fällen mit hohem Erlöswert zu konzentrieren, werden diese Fälle in der Regel besser kodiert und bieten dem Medizinischen Dienst weniger Grund zur Sanktionierung. Die Summe der Strafzahlungen verringert sich und die Prüfquote für Ihr Haus wird Schritt für Schritt kleiner. Wenn Sie diese These überprüfen und gemeinsam mit MINDS medical die Effekte der Kodierautomatisierung auf die MDK-Prüfquoten und zu leistende Strafzahlungen erforschen wollen, melden Sie sich gerne bei uns. Für eine entsprechende Studie suchen wir im Moment ein Pilotkrankenhaus.


In unserem Artikel vom 27.10.2020 haben wir außerdem bereits darüber gesprochen, wie KI den hohen Grad der Kodierautomatisierung ermöglicht. Wenn Sie diesen Artikel für mehr Informationen gerne noch einmal nachlesen möchten, klicken Sie hier.





* https://www.mdk.de/mdk/zahlen-daten-fakten/

** https://www.bkk-dachverband.de/versorgung/krankenhaeuser/kontrolle-stellt-angemessene-behandlung-sicher

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